Система DSM Американской психиатрической ассоциации - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств )- является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV -римские цифры обозначают число пересмотров, - которая аннулировала DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника ,текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) - кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).

DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.

- Сфера действия : DSM-IV - только психические расстройства; МКБ-10 - все болезни.

- Подбор единиц :больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).

- Определение единиц :в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV , что симптоматика может привести к снижению различных функций.

- Правила отнесения :благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 - отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений ,которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).

Другие отличия DSM-IV от МКБ-10:

- Число версий : DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).

- Форма описания : DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.

- Многоосевая диагностика :в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это - эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).

Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V - дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.

- Диагностические различия :детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.

Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM -диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.

Параноидное

Шизоидное

Шизотипическое

Кластер В (театральные, эмоциональные или колеблющиеся расстройства):

Антисоциальное

Пограничное

Истерическое

Нарциссическое

Кластер С (тревожные и панические расстройства):

Избегающее

Зависимое

Обессивно-компульсивное

Расстройства личности

Данная секция начинается с общего определения расстройства личности, которое применимо к каждому из 10 специфичных расстройств. Все личностные расстройства кодируются по оси II.

Общие диагностические критерии для расстройства личности.

А. Долговременный паттерн внутренних переживаний и поведения явно отклоняющийся от ожиданий культуры. Этот паттерн проявляется в двух (или более) областях из следующих:

1 – когнитивная сфера (т.е. способы восприятия или понимания себя, других людей и происходящих событий),

2 – аффективная сфера (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность приемлемость эмоциональных реакций),

3 – межличностное функционирование,

4 – контроль побуждений.

В. Этот долговременный паттерн является негибким и всеобъемлющим в обширном диапазоне ситуаций личностного и социального функционирования.

С. Этот паттерн приводит к явным клиническим нарушениям или к ухудшению в социальной, профессиональной или другой важной области функционирования.

D. Этот паттерн является стабильным и долговременным, и его установление может быть прослежено, по крайней мере до подросткового или юношеского возраста.

Е. Этот паттерн не является проявлением или следствием другого психического заболевания.

F. Этот паттерн не является прямым психологическим результатом употребления веществ (например, наркотиков или лекарств) или общего состояния здоровья (например, травмы головы).

Кластер а.

301.0 Параноидальное расстройство личности

А. Глубокое недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных, начавшееся в юности и присутствующее в разнообразных контекстах, что определяется четырьмя (или более) из нижеследующих факторов:

1- подозрение без достаточных на то оснований в том, что другие эксплуатируют, вредят или обманывают его/ее

2- озабоченность неоправданными сомнениями относительно верности или надежности друзей или партнеров

3- нежелание раскрываться другим из-за неоправданных опасений, что полученная информация злонамеренно использована против него/нее

4- поиск скрытых значений или угрожающих знаков безобидных замечаниях или событиях

5- постоянное недоброжелательство, т.е. отказ прощать оскорбления, обиды, насмешки

6- ощущение нападок на свой характер или репутацию, которые не видны другим, с немедленной реакцией гнева или контратакой

7- повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера.

В. Не происходит исключительно в связи с шизофренией, расстройствами настроения с психотическими чертами, другими психотическими расстройствами, и не является прямым физиологическим результатом состояния здоровья.

Замечание: Если данные факторы имеют место перед началом шизофрении”, добавьте “преморбидно”, например – “параноидное расстройство личности (преморбидно)”.

В основу диагностики психических расстройств -положены принципы надлежащей клинической практики, включающие объективность и достоверность диагностического исследования, что обеспечивает сопоставимость и воспроизводимость диагности-ческих решений врачей-психиатров, которые имеют раз----личный уровень профессиональной подготовки и рабо-тают в разных странах [ , , , ].

Такая объективность и достоверность в современных алгоритмах диагностического процесса реализуется за счет применения диагностических и статистических пособий, руководств, классификаций, к которым отно-сят-ся международная классификация болезни (МКБ) и диагностическое и статистическое руководство (DSM). Использование классификаций и руководств в качестве диагностических стандартов отражает стремление -про-фессионального сообщества идентифицировать имеющиеся у пациента расстройства в соответствии с клинической реальностью, минимизируя при этом влияние -субъективных факторов.

Особенно большое значение преодоление фактора -субъективизма имеет в психиатрии, где широкое распространение получили методологии, -построенные именно на субъективной оценке [ , ].

Кроме стандартизации, диагностические руководства и классификации направлены на решение следующих -задач:

Исторически сложилась ситуация, что в США используется DSM, разработкой, обновлением и внедрением -которого занимается Американская психиатрическая ас-социация (АРА), а в странах Европы действует МКБ, принятие и обновление которой является прерогативой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Следует отметить, что с 1982 г. совершенствование и развитие этих двух классификационных систем происходит согласованно. Каждая из классификаций при этом сохраняет традиции национальных психиатрических школ.

Так, с 1994 г. в США использовалась DSM-IV, в этот же период в Европе была введена МКБ-10, которая с 1998 года действует и в Украине. Имплементация этих двух классификаций в практической работе позволила достичь определенного прогресса на пути стандартизации психиатрического диагноза.

Развитие современных нейронаук (генетики, нейрохимии, методов нейровизуализации) в сочетании с результатами клинико-психопатологических и феноменологиче-ских исследований способствовало -накоплению научных данных в пользу вариабельности индивидуальных характеристик психопатологических феноменов, входящих в одну диагностическую рубрику классификаций.

Стремление персонифицировать диагностический --и терапевтический процесс, отразить в диагностических -критериях многообразие психопатологии, динамику за-----бо-левания, степень когнитивного дефицита, влияние экологических и биологических коррелятов, ответ на тера-пию и многие другие факторы стало мотивом к совершенствованию и развитию существующих классификационных систем [ , ].

Поэтому в течение последней декады ВОЗ и АРА активно готовили новые пересмотры DSM и МКБ. В этой работе принимали участие специалисты в области психи-атрии, неврологии, нейронаук, общественные организации и потребители помощи. Работа многочисленных экспертных групп опиралась на детальный анализ доказательных данных в области психопатологии, фено-менологии, генетики, нейровизуализации. Значительное внимание при подготовке классификации эксперты уделяли международной совместимости классификаций (DSM и МКБ), включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями.

В мае 2013 года в свет вышло пятое издание диагностического и статистического руководства (DSM-5), -которое активно внедряется и применяется в США. К тому времени практически была завершена разработка МКБ-11, но ее техническая подготовка и одобрение требует определенного времени.

Такая ситуация порождает сложности при сборе и передаче информации, в частности в понимании совреме-нных диагностических тенденций между специалистами, работающими по МКБ-10 (к ним относятся врачи Украины), и врачами, которые применяют DSM-5. Не-смотря на то, что МКБ-10 является общепризнанной диагностической системой, специалисты, работающие в сфере психического здоровья, научные сотрудники, исследователи, занятые в сфере клинических испытаний в нашей стране, ощущают насущную потребность в понимании и практическом овладении содержанием обновленной системы диагностических критериев, содержащихся в DSM-5.

Таблица. Диагностические главы DSM-5

Сопоставление диагностических категорий DSM-5 и МКБ-10 представлено вашему вниманию в данной статье. При общей характеристике DSM-5, следует отметить, что в ней использована новая валидизация признаков, которая позволила все формы патологии объединить в группы расстройств (спектры), тем самым ограничивая обозначение категориальных диапазонов. Необходимо подчеркнуть, что практически все главы классификации в той или иной степени подверглись трансформации. Такие изменения обусловлены тем, что в основу DSM-5 -положено не только критерии клинической психопатологии, но и признаки, полученные в результате развития нейронаук (генетики, нейроморфологии, биохимии и т. д.) (таблица).

Основным отличием DSM-5 от предыдущих классификаций (DSM-IV и МКБ-10) является переход от кате-го--риального принципа диагностики к дименсиональному. Методология этого перехода включает: использование спецификаторов и подтипов, объединение и разъединение расстройств, удаление категорий и изменение терми-нологии .

Включение в DSM-5 спецификаторов тяжести помогает оценить клиническую картину и предоставить информацию для выработки наилучшей стратегии терапии, так как схемы лечения существенно отличаются при разных степенях тяжести.

Сравнение рубрик классификации DSM-5 и МКБ-10 показывает, что в DSM-5 появились новые рубрики. - Рубрика «Расстройства психического развития» объединяет патологию рубрик «Умственная отсталость» (F7) и «Нарушение психологического развития» (F8) МКБ-10. Рубрика «Агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства» включает состояние, которые ранее диагностировались в рубриках «Расстройства зрелой личности» (F6) и «Неуточненные психические расстройства» (F99). Раздел DSM-5 «Гендерная дисфория» включает в себя «Расстройства половой идентификации» (F64) МКБ-10.

Рубрика «Нейрокогнитивных расстройства» содержит диагностические критерии, со--ответствующие различным вариантам деменции и другим органическим наруше-ниям рубрики (F0). Так, раздел «Парафилии» соответст-вует руб-рике МКБ-10 «Расстройства сексуального предпочтения» (F65), а рубрика «Индуцированные лекарственными средствами расстройства движения и другие побоч-ные эффекты фармакотерапии» включает критерии диагностики нарушений, которые развились в качестве побочных эффектов приема антипсихотиков и анти-депрессантов (в МКБ-10 эти проявления были включены в рубрики G21, G24, G25 и Т43).

Многие диагностические главы DSM-5 являются результатом разделения разделов. В частности, рубрики DSM-5 «Биполярные и схожие с ними расстройства» и «Депрессивные расстройства» в МКБ-10 входили в один раздел «Аффективные расстройства» (F3) МКБ-10. Новые диагностические главы DSM-5 «Тревожные расстройства», «Обсессивно-компульсивные и схожие с ними расстройства», «Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами», «Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и схожие с ними состояния» в МКБ-10 составляли раздел «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» (F4).

Следующим примером разъединения является глава «Расстройства сна». Подтипы расстройств сна, связанные с нарушением дыхания, рассматриваются в DSM-5 как отдельные нарушения (синдром обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, центральное апноэ, связанная со сном гиповентиляция). Объединение диагностических критериев рубрик G47 и F51 МКБ-10 привело к созданию главы DSM-5 «Расстройства режима «сон-бодрствование». Рубрики DSM-5 «Расстройства питания и приема пищи» и «Расстройства экскреции» во многом содержат критерии рубрик МКБ-10 — F50 и F98.

В качестве наглядного примера объединения категорий можно рассмотреть расстройство аутистического спектра, в котором спецификаторы позволяют выделить степень интеллектуального снижения, структуру нарушений речи, сопутствующую патологию и потерю при-обретенных навыков.

Другим примером объединения является раздел, посвященный применению психоактивных веществ (ПАВ) и аддиктивным расстройствам. Рубрика представляет собой комбинацию двух рубрик DSM-IV (злоупотребление и зависимость от ПАВ). Добавление в данную руб-рику шкалы тяжести позволяет диагностировать легкое расстройство как злоупотребление, а среднетяжелое и тяжелое — как состояние зависимости от ПАВ.

Глава DSM-5 «Расстройства шизофренического спект-ра и другие психотические состояния» содержит критерии, которые в МКБ-10 представлены в рубрике «Шизо-френия, шизотипические и бредовые расстройства» (F2), а «Расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ и аддиктивные состояния» — в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие упот-ребления психоактивных веществ» (F1).

Использование спецификаторов и подтипов в DSM-5 позволяет индивидуализировать диагноз и выделить под-группы признаков, которые являются мишенями терапев-тического воздействия, что соответствует дименсиональной направленности классификации. Примером введения спецификаторов служит применение категории «со смешанными чертами», которая используется для диагностики униполярных и биполярных депрессий и предусмат-ривает назначение специфических форм терапии.

Наиболее показательно подтипы нарушений представлены в разделе «Нейрокогнитивные расстройства», который соответствует разделу деменции и органической церебральной патологии в МКБ-10. В данном разделе представлены этиологические подтипы с отдельными описаниями и критериями для них (болезнь Альцгеймера, фронто-темпоральная дегенерация, патология с тельцами Леви, сосудистая патология, травматическое повреждение мозга, ВИЧ-инфекция, прионные инфекции, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др.).

Основываясь на обзоре современной доказательной базы нейронаук с учетом клинической целесообразности, в DSM-5 выделены новые расстройства, основные среди которых: патологическое накопление; деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD); компульсивное переедание; предменструальное дисфорическое расстройство; синд-ром беспокойных ног; расстройство поведения, обусловленное нарушением быстрой фазы сна. Комментируя клиническую значимость введения новых расстройств, следует подчеркнуть, что новые расстройства, с одной стороны, позволяют улучшить диагностику, а с другой — избежать стигматизирующего влияния психиатрического диагноза. В случае растущей численности -би-полярных расстройств (БР) в детском возрасте у кли-ницистов в определенной клинической ситуации появляется возможность вывести детей с симптомами постоянной раздражительности и нарушения социальных норм за пределы БР, включив их в группу DMDD.

Оживленную дискуссию экспертов и профессионалов вызвало изъятие из DSM-IV категории реакции горя, которая позволяла лицам, перенесшим тяжелую утрату, в течение двух месяцев не выставлять диагноза «депрессивное расстройство». Эксперты решили, что в данном контексте имеет место гиподиагностика депрессии, -в результате чего пациенты не получают адекватной терапии. Поэтому в DSM-5 введена описательная характеристика, позволяющая разграничить симптомы «нормальной» и патологической реакции на перенесенную тяжелую утрату.

Изменение терминов в DSM-5 направленно, прежде всего, на дестигматизацию психиатрических диагнозов, на «смягчение» психологических последствий, возникающих у пациентов и их окружения после выставления таких диагнозов, как «шизофрения», «умственная отсталость», «деменция».

В DSM-5 устранен термин «умственная отсталость», его заменил термин «расстройство интеллектуального развития». На смену термину «деменции» пришел «нейро-когнитивного расстройства», а вместо «злоупотребления ПАВ» и «зависимости от ПАВ» используется термин «расстройства, связанные с приемом ПАВ, и аддикции».

Учитывая, что все разделы DSM-5 в процессе обра-ботки подверглись трансформации, описание всех обновленных критериев диагностики является длительным процессом. В данной статье представлены изменения ди-аг--ностических критериев шизофрении, биполярного и депрессивного расстройства, которые чаще всего используются в научных разработках и привлекают внимание практикующих врачей.

Глава DSM-5, которая посвящена расстройствам спект-ра шизофрении и другим психотическим состояниям, содержит диагностические критерии следующих форм пато-логии:

1. Бредовые расстройства — 297.1 (F22).

2. Преходящие психотические расстройства — 298.8 (F23).

3. Шизофреноформное расстройство — 295.40 (F20.81).

4. Шизофрения — 295.90 (F20).

5. Шизоаффективное расстройство — 295.70 (F25.0, F 25.1).

6. Психотические расстройства, обусловленные упот-реблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

7. Психотические расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

8. Кататония, ассоциированная с другими психическими расстройствами — 293.89 (F06.1).

9. Кататоническое расстройство, обусловленное други-ми медицинскими состояниями — 293.89 (F06.1).

10. Другие расстройства спектра шизофрении и психо-тические расстройства — 298.9 (F29).

Основные различия диагностических критериев шизо-френии в DSM-5 и МКБ-10

Глава DSM-5, посвященная биполярным расстройствам, содержит описание диагностических критериев следующих расстройств:

1. БР I типа — 295.40-295.46.

2. БР II типа — 296.89 (F31.81).

3. Циклотимические расстройства — 301.13 (F34.00).

4. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные употреблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от основного заболевания).

5. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

6. Другие биполярные и схожие с ними расстройства — 296.89 (F31.81).

7. Неточно биполярные и схожие с ними расстройства — 296.80 (F31.9).

Сопоставление диагностических критериев биполярного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

Характеристики тяжести, состояния ремиссии и наличие психотических черт квалифицируются в обоих классификациях.

Глава DSM-5, которая посвящена депрессивным расстройствам, включает диагностические критерии следующих расстройств:

1. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения — 296.99 (F34.8).

2. Большое депрессивное расстройство — 296.20-296.26 (F32.0-32.5, 32.9), 296.30-296.36 (F33.0- F33.42, 33.9).

3. Устойчивое депрессивное расстройство (Дистимия) — 300.4 (34.1).

4. Предменструальное дисфорическое расстройство — 625.4 (N94.3).

5. Депрессивное расстройство, обусловленное употреб-лением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

6. Депрессивное расстройство, обусловленное другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

7. Другие депрессивные расстройства — 311 (F32.8).

8. Неуточненные депрессивные расстройства — ----311 (32.9).

Анализ диагностических критериев большого депрессивного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

Обобщая представленные в статье данные, необходимо отметить, что DSM-5 базируется на дименсиональном подходе, который обеспечивает оценку каждой формы патологии в едином континууме «норма-патология» с использованием многочисленных спецификаторов подтипа, тяжести, течения, что делает диагноз персонифицированным. В МКБ-10 применяется категориальный подход, направленный на определение патологического расстройства в качестве дискретного феномена.

Устранение симптомов первого ранга Шнайдера, форм и типов течения заболевания, используемых в МКБ-10, является отличием диагностики шизофрении в DSM-5. Именно диагностические критерии DSM-5 включают определение положительных и негативных симптомов, социального функционирования, продолжительности расстройства и дифференциально-диагностические критерии. Динамическая спецификация позволяет установить у пациента наличие первого эпизода, нескольких эпизодов, обострение состояния или степень ремиссии. В частности, оценка тяжести состояния осуществляется по 5-балльной шкале при определении основных психопатологических дименсий.

По сравнению с МКБ-10, диагностические критерии БР в DSM-5 являются расширенными за счет выделения БР I типа, введения критерия изменения аффекта при использовании антидепрессантов, диагностики БР, обусловленных употреблением ПАВ, лекарственных средств и другими медицинскими состояниями. Диагностические классификаторы позволяют оценить индивидуальные особенности БР (с чертами тревожного ди-стрес-са; быстрыми циклами; кататонией; смешанными чертами; атипичными чертами, с сезонным паттерном, с перипартальным началом, с психотическими чертами, конгруэнтными или неконгруэнтными настроению). Вмес-то категории «смешанного эпизода» используется спецификатор «со смешанными чертами».

С целью объективизации депрессивных расстройств диагностические критерии депрессий в DSM-5 предоставляют широкие возможности, что достигается введением новых категорий (по сравнению с МКБ-10):

1) деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (DMDD);

2) устойчивого депрессивного расстройства (сочетание хронической депрессии и дистимии);

3) депрессивного расстройства, обусловленного употреблением ПАВ, лекарственных средств или другими медицинскими состояниями.

Основой диагностики БДР является определение двух ведущих симптомов — подавленного настроения и ангедонии (в МКБ-10 к ним добавляется «потеря энергичности»). Использование спецификаторов позволяет обеспечить индивидуальный подход к диагностике БДР, а описательные критерии — отделить «нормальную» и «патопсихологическую реакцию на перенесенную тяжелую утрату».

К тому же ознакомление с диагностическими критериями DSM-5 специалистов, работающих в сфере психического здоровья в Украине, открывает широкие возможности обмена информацией и овладения обновленной системой диагностических подходов и критериев.

Литература

Подготовка МКБ-11: основные задачи, принципы и этапы пересмотра классификации психических и поведенческих расстройств /Дж. М. Рид, В. Н. Краснов, М. А. Кулыгина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, № 4. - С. 56-60.

Reed G. M., Correia J. M., Esparza P. et al. The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classifi cation // World Psychiatry. - 2011. - №10. - P. 118-131.

Saxena S., Esparza P., Regier D.A. et al. Public health aspects of diagnosis and classification of mental and behavioral disorders. Refi-ning the research agenda for DSM-5 and ICD-11. - Arlington: American Psychiatric Association and World Health Organization, 2012. - Р. 217-236.

Wittchen H-U., Beesdo K., Gloster A.T. A new meta-structure of mental disorders: a helpful step into the future or a harmful step back into the past? // Psychol Med.- 2009. - V. 39. - P. 2083-2089.

Andrews G., Goldberg D.P., Krueger R.F. et al. Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: could it improve utility and validity? // Psychol Med. - 2009. - V. 39. - Р.1993-2000.

DSM-5: Классификация и изменения критериев / Darrel A. Regier, Emily A. Kuhl, David J. Kupfer // World Psychiatry. - 2013. - V. 12, № 2. - P. 92-99.

За пределами DSM и МКБ: введение в психиатрию «точного диагноза» путём использования технологии моментальной оценки / Jim van Os, Philippe Delespaul, Johanna Wigman, Inez Myin-Germeys, Marieke Wichers // World Psychiatry. - 2013. - V. 12, № 2. - P. 107-110.

Полный список литературы, включающий 17 пунктов, находится в редакции.

Расстройство аутистического спектра (РАС) - спектр психологических характеристик, описывающих широкий круг аномального поведения и затруднений в социальном взаимодействии и коммуникациях, а также жёстко ограниченных интересов и часто повторяющихся поведенческих актов.

Вошли в "расстройство аутистического спектра":
- аутизм (синдром Каннера)
- синдром Аспергера
- детское дезинтегративное расстройство
- неспецифическое первазивное нарушение развития

"Руководство по диагностике и статистике психических расстройств" пятого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5), разработанное и опубликованное Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association) 18 мая 2013 года, включает для расстройств аутистического спектра (РАС)(Autism Spectrum Disorder, ASD) 299.00 (F84.0) следующие критерии диагностики:

A. Устойчивые нарушения в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в различном контексте, проявляющиеся в настоящий момент или имеющееся в анамнезе в следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):

1. Нарушения в социально-эмоциональной взаимности; начиная, например, с аномального социального сближения и неудач с нормальным поддержанием диалога; к снижению обмена интересами, эмоциями, а также воздействию и реагированию; до неспособности инициировать или реагировать на социальные взаимодействия.
2. Нарушения в невербальном коммуникативном поведении, используемом в социальном взаимодействии; начиная, например, с плохой интегрированности вербальной и невербальной коммуникации; к аномалии зрительного контакта и языка тела или нарушению понимания и использования невербальной коммуникации; до полного отсутствия мимики или жестов.
3. Нарушения в установлении, поддержании и понимании социальных взаимоотношений; начиная, например, с трудностей с подстройкой поведения к различным социальным контекстам; к трудности с участием в играх, в которых задействовано воображение, и с приобретением друзей; до видимого отсутствия интереса к сверстникам.

B. Ограниченность, повторяемость в структуре поведения, интересах или деятельности, что проявляется по меньшей мере в двух из следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):

1. Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, речь или использование объектов (например, простые моторные стереотипии, выстраивание игрушек или махание объектами, эхолалия, идиосинкратические фразы).
2. Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам или схемам поведения, ритуализованные формы вербального или невербального поведения (например, резкий стресс при малейших изменениях, трудности с переключением внимания, негибкие шаблоны мышления, поздравительные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде).
3. Крайне ограниченные и фиксированные интересы, которые аномальны по интенсивности или направленности (например, сильная привязанность к необычным предметам или чрезмерная озабоченность и увлечение ими, крайне ограниченная сфера занятий и интересов или персеверации).
4. Избыточная или недостаточная реакция на входную сенсорную информацию или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды (например, видимое безразличие к боли или температуре окружающей среды, негативная реакция на определённые звуки или текстуры, чрезмерное обнюхивание или трогание предметов, зачарованность источниками света или объектами в движении).

Укажите степень тяжести:
Степень тяжести основана на нарушении социального взаимодействия и ограниченных, повторяющихся моделях поведения (см. таблицу 2).

С . Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития (но могут не проявиться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, или быть замаскированы выученными стратегиями в дальнейшей жизни).

D. Симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах повседневного функционирования.

E. Эти нарушения не объясняются ограниченными интеллектуальными возможностями (умственная отсталость) или общей задержкой развития. Умственная отсталость и расстройства аутистического спектра часто сосуществуют; для диагностики коморбидности расстройства аутистического спектра и умственной отсталости социальная коммуникация должна быть ниже ожидаемой для общего уровня развития.

Примечание:
Лицам с хорошо обоснованным по DSM-IV аутизмом, синдромом Аспергера или неспецифическим первазивным нарушением развития (PDD-NOS) согласно DSM-V будет поставлен диагноз расстройства аутистического спектра.
Лица с существенными нарушениями социального общения и взаимодействия, симптомы которых не отвечают критериям расстройств аутистического спектра, должны пройти диагностическую оценку социально-коммуникативного (прагматического) расстройства (315.39 (F80.89)).

Дополнительно указать:
С/Без сопровождающейся умственной отсталостью (задержкой развития).
С/Без сопровождающимся дефектом (нарушением речи).
Нарушение, связанное с медицинским состоянием, или генетикой, или известным фактором окружающей среды. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для идентификации связанных медицинских или генетических состояний.)
Расстройство, связанное с нарушением развития, поведения, умственных или иных способностей неврологического характера. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для определения связанных с развитием нервной системы психических или поведенческих расстройств.)
С/Без кататонией(и) (см. критерии кататонии, связанной с другим психическим расстройством, стр. 119-120, для определения). (Кодированное примечание: используйте дополнительный код 293,89 кататонии, связанной с аутизмом, чтобы указать на присутствие сопутствующей кататонии.)

Таблица 2. Степени тяжести расстройств аутистического спектра

Степень тяжести	Социальная коммуникация	Ограниченные интересы и повторяющееся поведение
Уровень 3 "Потребность в очень существенной поддержке"	Тяжёлые нарушения в вербальных и невербальных социальных коммуникативных навыках приводят к серьёзным нарушениям в функционировании; крайне ограниченное инициирование социальных взаимодействий и минимальный ответ на социальные инициативы других. Например, человек с небольшим набором нескольких понятных слов, изредка инициирующий социальное взаимодействие, а если инициирует, то обращается в необычной форме и только для удовлетворения нужд, и реагирует только на очень прямые указания и формы социального общения.	Отсутствие гибкости поведения, значительные трудности с приспосабливанием к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые очень мешают и существенно затрудняют функционирование во всех сферах. Сильный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
Уровень 2 "Потребность в существенной поддержке"	Заметные нарушения в вербальных и невербальных социальных коммуникативных навыках; выраженные затруднения в социальном общении и взаимодействии даже при наличии поддержки; ограниченное инициирование социальных взаимодействий и ограниченное или ненормальное реагирование на социальные инициативы других. Например, человек, выражающийся ограниченным количеством фраз и предложений, социальное взаимодействие ограниченно узкими специальными интересами, и заметны странности в невербальной форме его коммуникации.	Отсутствие гибкости в поведении, крайние затруднения с адаптацией к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые проявляются с достаточной частотой и заметны стороннему наблюдателю, а также мешают функционированию в различных контекстах. Заметный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
Уровень 1 "Потребность в поддержке"	Без поддержки и содействия нарушения в социальной коммуникации приводят к заметным нарушениям. Испытывает сложности с инициированием социальных взаимодействий и демонстрирует яркие примеры нетипичных или неудачных реакций на обращения со стороны окружающих. Может казаться имеющим пониженный интерес к социальным взаимодействиям. Например, человек, который способен говорить полноценными предложениями и коммуникабелен, но взаимный диалог с окружающими не получается, а его попытки установить дружеские отношения странные и обычно безуспешные.	Негибкое поведение значимо препятствует функционированию в одном или более контекстах. Сложности с переключением между видами деятельности. Проблемы с организацией и планированием препятствуют независимости.

Источники:
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013г. стр. 50-53.
2. Autism Spectrum Disorder Fact Sheet , 2013г., стр.1

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) - принятая в США многоосевая нозологическая система. Разрабатывается и публикуется Американской Психиатрической Ассоциацией (APA).

Согласно DSM при формулировке полного диагноза учитывают следующие факторы («оси»):

• наличие или отсутствие
  • психического заболевания (ось I),
  • фоновой психопатии (ось II),
  • соматического заболевания (ось III),
• усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV),
• общий уровень адаптации (ось V).

Описание

Первая ось (axis I) включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР),депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Вторая ось (axis II) включает личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития.

Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства, ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Третья ось (axis III) содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть всесоматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней - (МКБ).

Четвёртая ось (axis IV) включает перенесённые психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

Поскольку этиология большинства психических заболеваний неизвестна, классификация DSM-IV основана на феноменологическом принципе. Такой подход практичен, хотя и лишён весомой теоретической основы.

Ориентация DSM-IV на строгие рабочие критерии обусловила высокую надёжность психиатрической диагностики и более качественное лечение больных.

Факт, что психиатрический диагноз является стигмой, затрудняющей социальную адаптацию и реализацию предусмотренных законом прав, признан Всемирной психиатрической ассоциацией.

История

• 1952 - DSM-I
• 1968 (1973?) - DSM-II
• 1974 - DSM-II (исключение гомосексуальности)
• 1978 (1980?) - DSM-III
• 1987 (1986?) - DSM-III-R (третья редакция, пересмотренная)
• 1994 - DSM-IV
• 2000 - DSM-IV-TR (четвёртая редакция, пересмотренная)
• 2013 - DSM-5 (разработка началась в 1999, опубликована 18 мая 2013)

Добавление или исключение болезней в DSM проводится голосованием психиатров.

Критика

По данным исследования, результаты которого были опубликованы в журнале Psychotherapy and Psychosomatics, из 170 человек, внёсших вклад в DSM-IV и DSM-IV-TR, девяносто пять (56%) имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями. Из всех психиатров, кто принимал участие в разработке рубрик DSM «Расстройства настроения» и «Шизофрения и другие психотические расстройства», 100% имели связи с фармкомпаниями.

Однако даже Аллен Фрэнсис, председатель оперативной группы DSM-IV, явился резким критиком расширения диагнозов в DSM-V. В журнале Psychiatric Times в 2009 году он писал, что DSM-V станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но при огромных расходах на новых ложных пациентов, попавших в чрезмерно широкую сеть DSM-V». После того, как в мае 2013 года была опубликована DSM-V, Аллен Фрэнсис на конгрессе психиатров и психотерапевтов в Берлине (ноябрь 2013 года) вновь резко высказался против этой версии DSM, включившей в себя, по его словам, «большое количество новых психических нарушений с настолько размытыми и нечеткими границами, что миллионы людей, считающихся сейчас здоровыми, рискуют стать новоявленными пациентами».